Otra alternativa es que los perros y gatos pierdan la
secreción de insulina en forma gradual a medida que se
destruyen con lentitud las células beta. Es posible que
esos animales tengan un periodo inicial en que la hiperglucemia
puede controlarse con tratamientos de insulina (es decir,
diabetes mellitus no dependiente de insulina NIDDM); no obstante
con el tiempo se pierde la secreción de insulina y aparece
IDDM.
La diabetes mellitus tipo II:
Se caracteriza por resistencia a la insulina y por
células beta "disfuncionales". Las cantidades totales de
insulina secretada puede estar aumentadas, disminuidas o ser
normales en comparación con el animal normal en ayuno.
Independientemente de esto, esa cantidad de insulina es
insuficiente para superar la resistencia a la misma en los
tejidos
periféricos. La secreción de
insulina evita cetoacidosis en la mayoría de los pacientes
con diabetes tipo 2. Estos pacientes pueden tener IDDM o NIDDm,
dependiendo de la gravedad de la resistencia a la insulina y del
estado
funcional de las células beta. Ambos tipos de diabetes
mellitus se reconocen tanto en perros como en gatos.
La clasificación se los seres humanos
diabéticos:
Como tipo 1 o 2 se basa en los antecedentes familiares
la presentación clínica y los resultados de
pruebas
inmunológicas (ejm, identificación de anticuerpos
séricos contra células beta y contra insulina) y
con secretagogos de insulina. Rara vez se dispone de antecedentes
familiares en perros y gatos diabéticos: por lo general la
presentación clínica no es útil sobre todo
en gatos; no se efectúan de manera sistemática
pruebas con secretagogos de insulina y sus resultados pueden
causar confusión. Por tanto como médicos los
autores suelen clasificar a los perros y gatos diabéticos
como IDDM o NIDDm de acuerdo con la necesidad de tratamiento con
insulina.
Esto llega a generar confusión porque algunos
diabéticos en especial los gatos, al principio al
principio parecen tener NIDDm que progresa a IDDM u oscilan entre
IDDM y NIDDm conforme aumentan y disminuyen la gravedad de la
resistencia a la insulina y el deterioro de la función de
las células beta. Los cambios manifiestos del estado
diabético (IDDM y NIDDm) son comprensibles cuando se
advierte que: 1)la enfermedad de los islotes puede ser leve a
grave y progresiva o estática;
2)la capacidad del páncreas para secretar insulina
varía con la gravedad de la enfermedad de los islotes y
puede disminuir con el tiempo. 3)la capacidad de respuesta
hística a la insulina variable a menudo junto con la
presencia o ausencia de transtornos inflamatorios. 4)todas esas
variables
influyen sobre la necesidad de insulina, la dosificación
de ésta y la facilidad de regulación de la
diabetes.
En perros y gatos también se reconoce diabetes
mellitus secundaria, que es la intolerancia a los carbohidratos
consecutiva a enfermedad o farmacoterapia concurrente que
antagoniza a la insulina. Entre los ejemplos se incluyen perra en
diestro y gatos tratados con
acetato de megestrol (progesterona). Es posible que en esos
animales se encuentren hiperinsulinemia al principio. Sin embargo
con la persistencia del transtorno antagonista de la insulina, la
función de las células beta se altera y puede
aparecer diabetes mellitus permanente, por lo general IDDM. Si el
transtorno antagonista de la insulina se resuelve mientras esta
presente la función de las células beta, es posible
que no sobrevenga diabetes mellitus manifiesta permanente. Sin
embargo, la probabilidad de
que aparezca diabetes "subclínica" persiste en los
animales que se vuelven euglucémicos después de
tratar el transtorno antagonista de la insulina o de suspender el
fármaco antagonista de la insulina para que no sobrevenga
diabetes mellitus.
En ocasiones las perras de mayor edad presentan diabetes
durante el diestro o en embarazo,
quizá como resultado de los efectos antagonistas de
insulina por parte de la progesterona. Es posible que el estado
diabético se resuelva una vez que la concentración
de progesterona decline a cifras propias del anestro o que
persista y que requiera tratamiento con insulina de por vida. La
aparición de diabetes durante el diestro o el embarazo es
semejante a la diabetes gestacional en seres humanaos. En mujeres
este tipo de diabetes se restringe a embarazadas en quienes el
inicio o la identificación de la diabetes o de
alteraciones al la tolerancia de glucosa ocurre durante el
embarazo. Después de terminado el embarazo, la mujer puede
permanecer con diabetes clínica, revertirse hacia un
estado diabético subclínico con alteraciones de la
tolerancia a la glucosa o hacia un estado con tolerancia normal a
la glucosa.
En estos últimos grupos, el
riesgo de que
ocurra diabetes manifiesta en etapas más avanzadas de la
vida del 10 al 40% de acuerdo con la gravedad de la obesidad. Las
perras con diabetes transitoria causada por diestro tienen alta
probabilidad de presentar IDDM permanente durante el siguiente
estro. Por esta razón todas las perras con diabetes
"gestacional" deben esterilizarse tan pronto como sea posible
después de que se diagnostica diabetes.
DIABETES MELLITUS
DEPENDIENTE DE INSULINA:
La forma de diabetes mellitus reconocida con más
frecuencia en perros y gatos en clínica es la IDDM. EN el
hospital don de laboran los autores casi todos los perros, y el
50 al 70% de los gatos tienen IDDM al momento en que se
diagnostica diabetes mellitus. La IDDM se caracteriza por
hipoinsulinemia, incremento en esencia nulo de la
concentración sérica de insulina endógena
después de administrar un secretagogo de insulina, ( por
ejm, glucosa o glucagon) en cualquier momento luego del
diagnóstico de la enfermedad, incapacidad para establecer
control de la
glucemia con dieta, hipoglucemiantes orales o con ambos, y una
necesidad absoluta de insulina exógena para conservar el
control de la glucemia.
PERROS:
La causa de diabetes mellitus se ha caracterizado de
manera escasa en perros y gatos, pero sin duda es multifactorial.
La afección de varios perros de una familia y el
análisis del árbol
genealógico de keeshond han sugerido predisposiciones
genéticas. En algunos perros puede sobrevenir una forma
extrema de herencia, representada por una deficiencia
congénita absoluta de células beta. Los cambios
genéticos menos graves en las células beta pueden
predisponer a un animal a diabetes mellitus después de que
ha quedado expuesto a factores ambientales, como de que ha
quedado expuesto a factores ambientales, como infecciones
virales, sustancias químicas tóxicas. Situaciones
que generan tensión crónica o exposición
prolongada a antagonista de la insulina.
La destrucción mediada por mecanismos
inmunitarios de los islotes se considera un factor importante en
la aparición de IDDM en seres humanos. Datos recientes
sugieren que en algunos perros diabéticos ocurren
mecanismos similares. En más del 50% de los seres humanos
con IDDM se encuentran anticuerpos contra células beta de
la clase IgG al momento del diagnostico inicial. En algunos
perros con IDDM se han encontrado autoanticuerpos contra
células de los islotes y anticuerpos contra células
beta; también se ha descrito insulitis mediada por
mecanismos inmunitarios.
Al parecer, los mecanismos autoinmunitarios junto
con factores ambientales, tienen participación en el
inicio de la diabetes y la progresión de la misma en
perros.
La destrucción de los islotes mediada por
mecanismos inmunitarios que conduce a IDDM en seres humanos se ha
dividido desde el punto de vista conceptual en seis etapas,
empezando con la susceptibilidad genética.
La etapa 2 incluye un fenómeno desencadenante que conduce
a autoinmunidad de células beta. Los factores ambientales
que desencadenan inmunidad contra células beta se han
definido de manera deficiente, pero tal vez incluyan
fármacos y agentes infecciosos. Un factor interesante que
se ha identificado a últimas fechas en seres humanos
comprende el consumo de
leche de vaca
durante la lactancia. Algunos seres humanos con IDDM
recién diagnosticados tienen anticuerpos contra
albúmina sérica bovina y un péptido del
mismo tipo de albúmina de 17 aminoácidos. Se ha
emitido la hipótesis de que la ingestión de
leche de vaca en etapas tempranas de la vida puede iniciar la
destrucción de células beta por remedo molecular
entre esas proteínas en la leche de vaca y una
proteína de las células beta. La etapa 3 es el
periodo de autoinmunidad activa, pero se conserva la
secreción normal de insulina. Durante la etapa 4 persisten
las anormalidades inmunitarias, pero se pierde de manera
progresiva la secreción de insulina estimulada por glucosa
a pesar de la conservación de euglucemia. Durante la etapa
5 aparece diabetes, aunque se conserva algo de secreción
residual de insulina. La etapa 6 se caracteriza por
destrucción completa de las células
beta.
Por desgracia, los autores no suelen identificar
diabetes en perros sin hasta la etapa 5 o 6 cuando el tratamiento
con insulina es indispensable.
En clínica suele observarse pancreatitis en
perros con diabetes mellitus y se ha sugerido como una causa de
diabetes luego de destrucción de los islotes. Sin embargo,
la incidencia de pancreatitis identificable en estudios
histológicos de perros diabéticos es sólo
del 30 al 40%. Aunque la destrucción de las células
beta consecutiva a pancreatitis es una explicación obvia
para la aparición de diabetes mellitus en perros sin
lesiones pancreáticas obvias participan otros factores
quizá más complejos .
Factores potenciales comprendidos en la
etiopatogénesis de la diabetes mellitus en perros y
gatos:
Perros | Gatos |
Genética | Amiloides de los islotes |
Insulitis mediada por mecanismos | Obesidad |
Pancreatitis | Infección |
Obesidad | Enfermedad concurrente |
Infección | Fármacos (p.ej.,acetato de |
Enfermedad concurrente | Pancreatitis |
Fármacos(p.ej., | Genética |
Amiloides de los islotes | Insulitis mediada por mecanismos |
EN GATOS:
La amiloidosis grave específica de los islotes y
la vacuolización de las células beta, además
de la degeneración de las mismas, son anormalidades
histológicas frecuentes en gatos con IDDM. Aún se
desconoce la causa de la degeneración de células
beta en gatos. La pancreatitis crónica es más
frecuente en gatos diabéticos que lo que se sospechaba con
anterioridad. En un estudio se identificó evidencia de
pancreatitis pasada o actual en 10 (51%) de 37 gatos
diabéticos al momento de la necropsia. Al parecer, la
pancreatitis puede originar destrucción de los islotes en
algunos gatos con IDDM. Incluso otros gatos diabéticos no
padecen amiloidosis, inflamación o degeneración de
los islotes pancreáticos, pero tienen reducción del
número de éstos de células beta que
contienen insulina o de ambos, en la valoración
inmunohistoquímica. Esto sugiere que participan otros
mecanismos en la fisiopatología de la diabetes mellitus en
gatos. En dos gatos diabéticos se ha descrito
infiltración linfocítica de los islotes junto con
amiloidosis y vacualización de los mismos, lo que sugiere
la posibilidad de insulitis por mecanismos inmunitarios. Sin
embargo, este dato histológico es muy raro en gatos
diabéticos. Tanto la participación de la
destrucción inmunitaria como la genética quedan por
valorar en gatos.
DIABETES
MELLITUS NO DEPENDIENTE DE INSULINA:
GATOS:
El reconocimiento clínico de NIDDM es más
frecuente en gatos que en perros; explica hasta el 30 al 50 % de
los gatos diabético que se observan en el hospital donde
laboran los autores. La etiopatogénesis de la NIDDM sin
duda es multifactorial. En seres humanos, la obesidad, la
genética y la amiloidosis de los islotes son factores
importante en la aparición de NIDDM. Investigaciones
recientes sugieren que la intolerancia a carbohidratos inducida
por obesidad y el depósito en los islotes de amiloide
específico para los mismos representan factores causales
potenciales en gatos.
La obesidad causa resistencia reversible a la insulina,
que depende de regulación descendente de los receptores de
insulina, alteraciones de la afinidad de unión de los
receptores con la insulina y defectos posreceptores en la
acción de ésta. En gatos obesos se han documentado
alteraciones de la tolerancia a la glucosa y una respuesta
secretoria anormal de insulina luego de administrar glucosa por
vía IV. Esta respuesta anormal se caracteriza por un
retraso inicial de la secreción de insulina, seguido por
secreción excesiva de las misma, que son resultados
similares a los que se identifican en seres humanos con diabetes
mellitus no dependiente de insulina.
Los gatos tienen números mucho mayores islotes
pancreáticos con depósitos de amiloide y
depósitos más extensos del mismo dentro de los
islotes que los gatos no diabéticos, lo que sugiere que la
diabetes mellitus y el amiloide insular tienen una
relación casual.
El polipéptido amiloide de los islotes o amilina,
es el principal constituyente del amiloide aislado a partir del
tejido pancreático de seres humanos con NIDDM y de gatos
adultos con diabetes. La secuencia de aminoácidos del IAPP
en seres humanos y gatos es similar y en estudios con microscopia
inmunoeléctrica se ha identificado IAPP dentro de
gránulos secretores de células beta en ambas
especies. La localización del IAPP e insulina en la
vesícula secretora de células beta sugiere que
estas partículas se consecretan en respuesta a
estímulos de glucosa y proteína. Aunque hay
controversias al respecto, en algunos estudios se ha demostrado
inhibición de la secreción de insulina y
resistencia a éstas inducidas por IAPP. Las observaciones
de que hay IAPP en las células beta y de que se cosecreta
con la insulina, junto con los datos de que puede antagonizar el
efecto de la insulina in vivo, suscita interesantes posibilidades
de que podría haber hipersecreción de IAPP en la
NIDDM, lo que contribuye o representa la única causa de la
resistencia a la insulina que caracteriza a este síndrome.
La notoria similitud entre el IAPP en seres humanos y en gatos
sugiere mecanismos fisiopatológicos similares en la
aparición de NIDDM de seres humanos y diabetes felina
relacionadas con amiloidosis. La gravedad de la amiloidosis de
los islotes determina si el gato diabético tienen IDDM o
NIDDM.
PERROS:
Se ha documentado intolerancia a carbohidratos inducida
por obesidad de perros y se han identificado pequeñas
cantidades de amiloides en los islotes de algunos perros con
diabetes mellitus. A pesar de estos datos, es muy raro el
reconocimiento clínico de estos datos, es muy raro el
reconocimiento clínico de NIDDM en perros. Se ha escrito
una forma juvenil de diabetes mellitus en perros que es muy
similar a la diabetes de inicio en la madures en seres humanos
jóvenes, una sub clasificación de la NIDDM. La
medición de las concentraciones
plasmáticas de péptido C durante las pruebas de
respuesta a la insulina también sugiere la presencia de
algo de función continua de las células beta en un
pequeño porcentaje de perros diabéticos. El
péptido C es el péptido conectador que se encuentra
en la molécula de proinsulina y que se secreta hacia la
circulación en concentraciones equimolares como insulina.
Las concentraciones plasmáticas aumentadas de
péptido C en este ultimo grupo de
perros sugieren una forma grave de diabetes mellitus tipo 2 o
función residual de células beta en perros con
diabetes mellitus tipo 1 por desgracia, las
características clínicas de la NIDDM juvenil en
perros y la presencia de algunas capacidades secretoras de
péptido C semejan a la IDDM en que los perros con esos
padecimientos se tratan con insulina para corregir la
hiperglucemia.
DIABETES
MELLITUS TRANSITORIA:
GATOS:
Los requerimientos de insulina aumentan y disminuyen en
alrededor del 20% de los gatos diabéticos. Algunos de esos
gatos calvez nunca requiera tratamiento con insulina una ves que
se ha disipado un periodo inicial de diabetes mellitus que
requiere dicha hormona, en tanto otros muestran dependencia
permanente de insulinas semanas a meses después de la
resolución de un estado diabético
previo.
La valoración reciente de un grupo de gatos con
diabetes mellitus transitoria 1) anormalidades en los islotes
(p.ej; amiloides) identificables en estudios histológicos;
2) enfermedades o
administración de fármacos
antagonistas de insulina identificables (p.ej; progesterona,
glucocorticoides) al momento en el que se diagnostico
inicialmente la diabetes; 3) supresión reversible de la
función de células beta, manifiesta por falta de
secreción de insulina durante pruebas de esta con
secretagogos cuando se diagnostico inicialmente la diabetes y
presencia de secreción de insulina después de que
se suspendió la tratamiento para la diabetes y 4)
resolución o control de enfermedades antagonistas de
insulina identificables y establecimientos de control de la
insulina o hipoglucemiantes orales al momento en que se
resolvió el tratamiento para la diabetes.
Con base en estos datos, los autores han emitido la
teoría
de que los gatos con diabetes transitoria se encuentran en un
estado de diabetes subclínica que se vuelve clínica
cuando el páncreas queda expuesto a tensión por un
fármaco o enfermedad antagonista de la insulina
concurrente. A diferencia de los gatos saludables, aquellos con
diabetes mellitus transitoria tiene enfermedades de los islotes,
lo que altera su capacidad para compensar el antagonismo
concurrente de la insulina y origina intolerancia a los
carbohidratos. La secreción de insulina por parte de las
células beta queda suprimida de manera reversible, con las
probabilidades por empeoramiento de la intolerancia de los
carbohidratos y aparición de toxicidad por glucosa. La
hiperglucemia crónica altera la secreción de
insulina por parte de las células beta e induce
resistencia periférica a dicha hormona al favorecer la
regulación descendente de los sistemas de
transporte de
glucosa y causar un defecto de los sistemas de transporte de
glucosa y causar un defecto en la acción de la insulina
después del transporte las células beta tienen
respuesta alterada a la estimulación por secretagogos de
la insulina, lo que imita a la diabetes mellitus tipo 1. Los
efectos de la toxicidad por glucosa son potencialmente
reversibles al corregir el estado de hiperglucemia. El medico
hace un diagnostico correcto de IDDM en el gato, pero el
tratamiento con insulina y la terapéutica de trastornos
antagonistas de esta disminuyen la glucemia y tienden a resolver
la resistencia a la insulina. Mejora la función de
células beta, regresa la secreción de insulina y se
resuelve un estado de IDDM aparente. Las necesidades futuras de
tratamiento con insulina dependen de la enfermedad de los islotes
existente. Si la enfermedad es progresiva, a la postre quedan
destruidas suficientes células beta para que aparezca IDDM
permanente.
PERROS:
La IDDM transitoria o reversible es muy rara en perros.
La causa mas frecuente de diabetes mellitus transitoria en perros
es la corrección de enfermedad concurrente antagonista de
la insulina (p.ej; diestro en perras) estos perros en diabetes
secundaria y una masa adecuada de células beta funcionales
para conservar la tolerancia a los carbohidratos. Otras causas
incluyen NIDDM y el periodo de "luna de miel" de la IDDM, durante
las semanas a meses que siguen al diagnostico de IDDM en seres
humanos, las necesidades de dosificación de insulina
pueden reducirse e incluso progresar a requerimiento
pequeño a nulo. A esto se le denomina periodo de luna de
miel. Dicho periodo también ocurre en algunos perros
diabéticos recién diagnosticados y se caracteriza
por un excelente control de la glucemia con dosis pequeñas
de insulina (< 0.2 U/kg por inyección). Probablemente
la existencia de función residual de células beta
cuando se diagnostica la diabetes y la corrección de la
toxicidad por glucosa luego de iniciado el tratamiento con
insulina expliquen la felicidad inicial con que se trata el
estado diabético. La destrucción progresiva y
continua de células beta funcionales residuales suscita
perdida cada vez mayor de la capacidad secretora de insulina
endógena, además de una mayor necesidad de insulina
exógena para controlar la diabetes. Como resultado, cada
vez es mas difícil conservar el control de la glucemia y
lasa dosificaciones de insulina aumentan a cantidades que se
requiere con mayor frecuencia (0.5 a 1.0 U/kg por
inyección). Por lo general, este incremento en las
necesidades de insulina ocurre en el transcurso de los primeros
seis meses de terapéutica.
DIAGNOSTICO
DE IDDM EN CONTRAPOSICIÓN CON NIDDM:
Por lo general, los perros y gatos no se presentan al
medico si no hasta que los signos clínicos de diabetes se
vuelven obvios y preocupan al propietario. Por un tanto, el
momento del diagnostico, todos los perros y gatos
diabéticos tienen hiperglucemia y glucosuria en ayuno,
independientemente del tipo de diabetes mellitus que se
encuentre. Una vez que se establece el diagnostico de diabetes,
el medico debe tener en cuenta la posibilidad de NIDDM y la
necesidad de tratamiento con insulina. Debe considerarse de
manera uniforme que los perros tienen IDDM e iniciar tratamiento
con insulina, a menos que haya fuerte sospecha de diabetes
mellitus secundaria (p.ej; perras intactas en
diestro).
La incidencia importante de NIDDM y diabetes transitoria
en gatos suscita interesantes preguntas respecto a la necesidad
de 6terapéutica con insulina. En algunos gatos
diabéticos es posible conservar control de la glucemia con
cambios en la dieta, con hipoglucemiantes orales o ambos. Es
obvio que seria provechoso capas de diferenciar de manera
propectiva entre IDDM y NIDDM. Para este propósito se ha
utilizado pruebas con secretagogos de insulina en seres humanos.
Por desgracia las mediciones de la concentración serica de
insulina basal y luego de administrar un secretagogo de dicha
hormona no han sido auxiliares constantes para diferenciar entre
IDDM y NIDDM en gatos. Una concentración serica de
insulina en ayuno mayor que las cifras medias normales (> 12 u
U/ml en el laboratorio
con el que trabajan los autores) o cualquier concentración
de insulina luego de administrar secretagogo mayor de una
desviación estándar (estándar deviation ,SD)
por arriba de la media de referencia (>18 uU/ml en el
laboratorio con el que trabajan los autores), sugiere la
existencia de células beta funcionales y la posibilidad de
NIDDM. Por desgracia, los gatos en los que identifica IDDM de
manera subsecuente y muchos de aquellos con NIDDM tienen una
concentración serica basal baja de insulina y no muestran
respuesta a una exposición de glucosa o glucagon. Esta
deficiencia aparente de insulina en gatos en los que identifica
NIDDM de manera subsecuente quizás se debe a toxicidad
concurrente de glucosa. Debido a los problemas con
las pruebas de insulina con secretagogos para identificar la
función de las células beta, la diferencia final
entre IDDM y NIDDM a menudo se efectúa de manera
retrospectiva después de que el medico ha tenido varias
semanas para valorar la respuesta del gato a la
terapéutica y para determinarla necesidad de insulina en
contraposición con hipoglucemiantes orales se basa en la
gravedad de los signos clínicos, la presencia o secuencia
de cetoacidosis, la salud general del gato y los
deseos del propietario.
La diabetes mellitus se origina por deficiencia relativa
o absoluta de la secreción de insulina por parte de las
células beta. La deficiencia de dicha hormona, a su vez,
disminuye la utilización de glucosa, aminoácidos y
ácidos
grasos por los tejidos. La glucosa que se obtiene a partir de la
dieta o por gluconeogénesis hepática, que ocurre a
una tasa modesta, con la hiperinsulinemia, se acumula en la
circulación, lo que produce hiperglucemia. Conforme
aumentan las cifras plasmáticas de glucosa se excede la
capacidad de las células de los tubos renales para
resolver glucosa a partir del ultrafiltrado glomerular, lo que
produce glucosuria. Esto ocurre cuando la concentración
plasmática de glucosa excede 180 a 220 mg/dl en perros. El
umbral medio informado para gatos normales es de 290 mg/dl. Los
gatos diabéticos, de manera subjetiva, aparecen tener
umbral renales para la glucosa de 200 a 320 mg/dl. La glucosuria
crea una diuresis osmótica y produce poliuria. La
polidipsia compensadora evita la deshidratación. La menor
utilización hística periférica de la glucosa
ingerida origina pérdida de peso a medida que el organismo
intenta compensar la "inanición" percibida.
La interacción del "centro de saciedad" en la
región ventromedial del hipotálamo con el centro de
alimentación en la región lateral de
dicha estructura
controla la cantidad de alimentos
ingeridos. El centro de la alimentación que desencadena
conducta de
consumo de alimentos, funciona de manera crónica, pero
puede ser inhibido de manera transitoria por el centro de la
saciedad luego de ingerir alimentos. La cantidad de glucosa que
ingresa a las células del centro de la saciedad afecta
directamente la sensación de hambre; mientras la glucosa
entra a esas células, menor será la
sensación de hambre y viceversa la capacidad de la glucosa
para entrar a las células en el centro de la saciedad esta
mediada por insulina. En diabéticos con falta relativa o
absoluta de insulina, las glucosas no entran a las células
del centro de la saciedad, lo que origina falta de
inhibición del centro de la saciedad, lo que origina falta
de inhibición del centro de la alimentación. De
este modo, esos individuos presentan polifagia a pesar de la
hiperglucemia. Por tanto, los cuatro signos clásicos de la
diabetes mellitus son poliuria, polidipsia, polifagia y perdida
de peso, conforme esos signos se vuelven obvios para el
propietario, la mascota es llevada con el veterinario para que
les preste cuidados.
Por desgracia, los propietarios de algunos gatos y
perros no identifican los signos de enfermedad y esos
diabéticos no tratados pueden pensar a la postre
cetoacidosis diabética.
En casi todos los diabéticos, el interrogatorio
incluye polidipsia, poliuria, polifagia y perdida de peso
clásicas. Los propietarios a menudo llevan un perro con el
veterinario por que notan que esta orinando dentro de la casa.
Una molestia frecuente de los propietarios de gatos es la
necesidad constante de cambiar la arena. Los otros signos se
establecen al interrogar mas al fondo al propietario. Una
anamnesis completa es muy importante incluso en los llamados
diabéticos obvios, pues el medico debe estar enterado de
cualquier problema simultaneo o que complique mas la
situación puesto que esos perros y gatos por lo general
son animales de edad avanzada, deben laborarse todos los
trastornos potenciales de animales geriátricos. El medico
también debe preguntarse, "¿Por qué ahora ha
mostrado síntomas de paciente?" en muchos casos, esos
pacientes pueden ser diabéticos limítrofes o
latentes para presentar diabetes manifiesta como consecuencia de
farmacoterapia, pancreatitis, insuficiencia cardiaca congestiva,
estro infecciones de vías urinarias o muchas otras causas
potenciales.
En ocasiones, un propietario lleva a un perro para
cuidarlo veterinario debido a ceguera repentina por
formación de cataratas o a un gato por debilidad de las
extremidades posteriores y una postura de plantígrados
posible que los signos clásicos de la diabetes mellitus
hayan pasado inadvertidos o que el propietario los haya
considerado inadvertidos o que el propietario los haya
considerado insignificantes. Si el propietario no observa los
signos clínicos relacionados con diabetes no complicada y
en ausencia de cataratas o debilidad de las extremidades
posteriores, un perro o gato diabético esta en riesgo de
presentar signos sistémicos de enfermedad a medida que
aparecen cetonuria y acidosis metabólica progresivas. La
secuencia temporal desde que inician los signos clínicos
hasta que aparece DKA es imprevisible. Los autores han observado
a perros y gatos con diagnóstico de diabetes que con
continúan vidas más bien normales durante
más de seis meses sin tratamiento, en tanto otros se han
deteriorado con rapidez. Sin embargo, una vez que aparece
cetoacidosis, la duración de la enfermedad grave antes de
la presentación con el veterinario por lo general es menor
de una semana.
DIAGNOSTICO DE DIABETES
MELLITUS:
El diagnóstico de diabetes mellitus requiere la
presencia de signos clínicos apropiados (es decir,
poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso) y
documentación de hiperglucemia y glucosuria
persistentes en ayuno. La medición intrahospitalaria de la
glucemia y de la glucosuria con pruebas apropiadas de reactivos
en tiras para sangre (Chemstrip
bG, Bio-Dynamics, Indianapolis, IN) y orina (Keto-Diastix, Ames
División, Miles Laboratories, New Haven, CT) permite
confirmar con rapidez las diabetes mellitus tanto en perros como
en gatos. La documentación concurrente de cetonuria
establece cetoacidosis diabética.
Es importante documentar tanto hiperglucemia como
glucosuria cuando se establece un diagnóstico de diabetes
mellitus y glucosuria renal primaria, en tanto la glucosuria
permite distinguir entre diabetes mellitus y otras causas de
hiperglucemia, entre las que destacan hiperglucemia por
tensión inducida por adrenalina (que puede aparecer al
momento del muestreo
sanguíneo). Es posible que sobrevenga hiperglucemia de 300
a 400 mg/dl en gatos expuestos a tensión. Por desgracia,
la "tensión" es un término subjetivo imposible de
medir con exactitud , no siempre se reconoce con facilidad y
puede desencadenar respuestas inconstantes entre perros y gatos.
Por lo general, la hiperglucemia en gatos enfermos o atemorizados
está inducida por tensión. Por lo general no
apareció glucosuria en presencia de hiperglucemia por
tensión, ya que el incremento transitorio de la glucemia
evita que se acumule glucosa en la orina a una
concentración perceptible. Si hay dudas, el perro o gato
"expuesto a tensión" puede enviarse a casa, dándole
instrucciones al propietario para que vigile la glucosuria con la
mascota en el ambiente
casero.
La hiperglucemia leve (es decir, 130 a 180 mg/dl) es
silenciosa en clínica y por lo general un dato inesperado
o no sospechado. Si el perro o gato con hiperglucemia leve es
objeto de examen debido a poliuria y polidipsia, debe buscarse
otro trastorno que no sea diabetes mellitus clínica. La
hiperglucemia leve puede ocurrir hasta 2 h después de la
alimentación en algunos perros y gatos luego de consumir
alimentos húmedos y blandos, en perros y gatos "expuestos
a tensión", en casos de diabetes mellitus temprana y con
trastornos que producen ineficacia de la insulina. Si persiste la
hiperglucemia leve en perros o gatos en ayuno o no expuestos a
tensión, está indicada una valoración
diagnóstica para trastornos que producen ineficacia de la
insulina. En esos animales no está indicado tratamiento
con insulina porque no hay diabetes mellitus
clínica.
PATOGENIA DE
DIABETES MELLITUS TIPO I:
La diabetes mellitus tipo 1 afecta sobre todo a personas
procedentes del norte de Europa, mientras
que es mucho menos frecuente en otros grupos raciales, como
negros, nativos americanos y asiáticos. Pueden encontrarse
grupos familiares, y alrededor del 6% de los hijos los parientes
de primer grado de los pacientes con diabetes tipo I
desarrollarán la enfermedad. En los gemelos homocigotes,
el riesgo de concordancia acumulada (es decir, el riesgo de que
la enfermedad afecte a los dos gemelos) es del 70 % entre el
nacimiento y los 35 años. El hecho de que esta cifra no
sea del 100 % implica que la penetrancia del rasgo de
susceptibilidad genética es incompleta o que existen otros
factores ambientales que también desempeñan
algún papel.
Al menos uno de los genes de susceptibilidad para la
diabetes de tipo 1 se encuentra en la región que codifico
a los antígenos de clase II del MHC en el cromosoma 6p21
(HLAD-D)". Recuérdese que la región HLA-D contiene
tres clases de genes (DP, DQ y DR), que las moléculas de
clase II son muy polimorfas y que cada una de ellas tiene
numerosos hálelos. Alrededor del 95% de los pacientes de
raza blanca con diabetes tipo 1 tiene aletas HLA-DR3, HLA-DR4 o
ambos, en tanto que la relevancia de esto antígenos en la
población general es del 45%. Existe una
asociación aún más fuerte con determinados
hálelos (como DBQI *0302). que se encuentran en
desequilibrio che enlace (es decir, coheredados) con los genes
HLA-DR. Es interesante señalar que, aparentemente el
riesgo de diabetes tipo 1 de la población blanca reside en
las cadenas del péptido HLA-DQ ( con diferencias de
aminoácidos de la región cercana a la hendidura
captadora de antígeno de la molécula.
Se cree que las variaciones genéticas de la
molécula de clase II HLA pueden alterar el reconocimiento
del receptor (le la célula
T o modificar la presentación de los antígenos por
variaciones de la hendidura de captación del
antígeno. Por tanto, los genes HLA de clase II
podría influir en el grado de capacidad de respuesta
inmunitaria de las células pancreáticas a un
antiantígeno o bien la presentación de un
antoantígeno de las células ( podría hacerse
de forma que incitara una respuesta inmunitaria
normal.
Además de la influencia establecida de los genes
relacionados con el HLA, el estudio del genoma humano revela que
existen alrededor de otras 20 regiones cromosómicas
asociadas, de forma independiente entre si, con la
predisposición a la enfermedad. Hasta la fecha, las
regiones encontradas son Hpl5 (la región del gen de la
insulina) y las que codifican lo de la gluicocinasa y de los
pépticos receptores de células T. En conjunto,
todas ellas no representan más del 10% del riesgo
genético. En años venideros se prestará una
gran atención al estudio de estos y otros
genes.
PATOGENIA DE DIABETES MELLITUS TIPO
2:
A pesar de lo mucho que se ha progresado en los
últimos años en su conocimiento,
la patogenia de la diabetes tipo 2 sigue siendo
enigmática. No existen pruebas de que en ella intervenga
ningún mecanismo autoinmunitario. Está claro que la
forma de vida desempeña un papel importante, como lo
demuestra la obesidad. No obstante. los factores genéticos
son incluso más importantes que en la diabetes tipo 1. En
los gemelos, homocigotos, la concordancia oscila del 60 al 80%.
En los parientes de primer grado de los pacientes con diabetes
tipo2 (y en los gemelos no homocigotos), el riesgo de desarrollar
la enfermedad es del 20-40%, mientras que la cifra cae a 5-7%, en
la población general.
A diferencia de la diabetes tipo 1, en la de tipo 2 no
existe relación alguna con los genes FILA. Por el
contrario los estudios epidemiológicos indican que la
diabetes de tipo 2 parece ser el resultado de un conjunto de
múltiples defectos o poliformismos genéticos, cada
uno de los cuales aporta su propio riesgo y es modificado por los
factores ambientales.
Los dos defectos metabólicos que caracteriza a la
diabetes tipo 2 son: 1) una alteración de la
secreción de insulina por las células ( y 2) una
disminución de la respuesta de los tejidos
periféricos a la insulina (resistencia a la insulina). La
primacía del defecto de secreción o de la
resistencia a la insulina es objeto de un debate
continuo.
Aunque la instauración de la diabetes mellitus
tipo 1 es repentina, de hecho la enfermedad se debe a una
agresión autoinmunitaria crónica a las
células (, cuyo inicio suele haberse producido muchos
años antes de que la enfermedad se manifieste. Las
características clásicas del proceso
(hiperglucemia y cetosis) aparecen en etapas avanzadas de su
evolución, cuando la destrucción
afecta a más del 90% de las células (. Las pruebas
que respaldan la importancia del mecanismo autoinmunitario
son:
La infiltración inflamatoria rica en linfocitos
("insulitis"), que se observa tanto en los islotes durante las
primeras fases de la enfermedad como en los modelos
animales de diabetes autoinmunitaria (véase Fig. 20-19A).
El infiltrado está formado sobre todo por linfocitos T
CD8, con un componente variable de células TCD4 y de
macrófagos. En el caso de los animales con diabetes
autoinmunitaria, las células CD4 pueden transferir la
enfermedad a animales normales, lo que establece la
primacía de la autoinmunidad celular en la diabetes tipo
1.
La insulitis se asocia al aumento de la expresión
de moléculas MHC de clase I y a la expresión
aberrante de moléculas MCH de clase II en las
células (. (Sin embargo la expresión de las
moléculas aberrantes de clase 1 del MHC no en un requisito
imprescindible para que aparezca la enfermedad). Esta
expresión aberrante se debe en parte a citosina producidas
localmente (p. ej., interferón y [IFN-(] secretadas por
las células T activadas TM. La alteración
genética de una citosina que induce la producción de [IFN-(] favorece cl
desarrollo de diabetes en un modelo
múrido. No se sabe con certeza si la expresión
normal de los genes del MHC es la causa o una consecuencia de la
insulitis.
Alrededor del 70-80% de los pacientes con diabetes de
tipo 1 tienen autoanticuerpos frente a las células de los
islotes, dirigidos contra antígenos intracelulares como la
descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el
"autoantígeno 2 del islote" (IA-2, una tirosina
fosfatasa), la insulina y gangliósidos. No se sabe si
estos u otros autoantígenos intervienen en la
producción de la lesión de las células (.
Según estudios recientes efectuados en un modelo animal,
las células T que reaccionan frente a GAD intervienen en
la patogenia de la diabetes tipo 1, lo que sugiere que los
anticuerpos frente a (GAD se forman después de haberse
producido la lesión de las células ( mediada por
las células T. Sea cual sea su origen, los autoanticuerpos
GAD pueden detectarse mucho antes de que aparezcan los
síntomas clínicos. Además, la presencia
simultánea de anticuerpos anti GAD, IA-2 e insulina hace
que el riesgo de desarrollar una diabetes clínica en los 5
años siguientes sea casi del 100%. Los parientes
asintomáticos de los enfermos con diabetes tipo 1 (con el
consiguiente riesgo de sufrir la enfermedad) desarrollan
autoanticuerpos frente a las células de los islotes meses
o años antes de que aparezca una diabetes franca.
Alrededor del 10% de las personas con diabetes tipo 1 tienen
también otros trastornos autoinmunitarios
específicos de órgano, como una enfermedad de
Graves, una enfermedad de Addison o una tiroiditis.
PATOGENIA DE LAS
COMPLICACIONES:
La morbilidad asociada a la diabetes de larga
evolución de cualquier tipo se debe a diversas
complicaciones graves, principalmente microangiopatía,
retinopatía nefropatía y neuropatía. Por
ello, la base de estas complicaciones es objeto de un gran
esfuerzo de investigación. La mayoría de las
pruebas experimentales y clínicas disponibles indican que
las complicaciones son consecuencia de las alteraciones
metabólicas, principalmente de la
hiperglucemia.
Por ejemplo, cuando se trasplanta un riñón
procedente de un donante no diabético a un
diabético. las lesiones de la nefropatía
diabética se desarrollan en un plazo de 3 a 5 años.
Por el contrario, los riñones con lesiones de
nefropatía diabética experimentan regresión
de las lesiones cuando se trasplantan a receptores no
diabéticos. Estudios clínicos multicéntricos
demuestran claramente que el control estricto de la hiperglucemia
retrasa la progresión de las complicaciones
microvasculares de la diabetes.
Parece que en la génesis de estas complicaciones
intervienen dos procesos
metabólicos.
MORFOLOGÍA
DE LA DIABETES MELLITUS:
Los hallazgos anatomopatológicos
pancreáticos son variables y no necesariamente
espectaculares. Las alteraciones más importantes son
¡as relacionadas con las muchas complicaciones generales
tardías de la enfermedad. Existe gran variabilidad de unos
pacientes a otros en cuanto al momento en que aparecen estas
complicaciones, a su gravedad y al órgano u órganos
concretos afectados. En las personas que mantienen un control
estrecho de la diabetes, la aparición de las
complicaciones puede retrasarse. Sin embargo, en la
mayoría de los pacientes, lo más probable es que
las alteraciones morfológicas afecten a las arterias
(atemsclerosis), las membranas basales de los vasos de
pequeño calibre (microangiopatía), los
riñones (nefropatía diabética), la retina
(retinopatía), los nervios (neuropatpía) y otros
tejidos. Las lesiones aparecen tanto en la diabetes tipo 1 como
en la tipo 2.
MORFOLOGÍA:
Páncreas. Las lesiones pancreáticas son
inconstantes y raro vez son útiles para el
diagnóstico. Los cambios peculiares son más
frecuentes en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2. Pueden
encontrarse una o varias de las siguientes
alteraciones.
Reducción del número y del tamaño
de los Islotes. Esa lesión es más frecuente en lo
diabetes tipo 1, sobre todo en los casos rápidamente
progresivos. La mayoría de los Islotes son
pequeños, anodinos y difíciles de
identificar.
Infiltración leucocitaria de los islotes
(insulitis), formada principalmente por linfocitos y similar a la
encontrada en las modelos de diabetes autoinmunitario. Esta
lesión puede identificarse en los diabéticos tipo 1
en el momento de la presentación crítica de la
enfermedad. La distribución de la Insulitis puede ser
llamativamente irregular. También puede encontrarse
infiltrado por eosinófilos sobre todo en los lactantes
diabéticas que no sobreviven al período
inmediatamente postnatal.
Con microscopía electrónica, puede observarse la
desgranulaclón de las células ( reflejo del
agotamiento de la Insulina almacenada en las células que
ya han sufrido daños. Esto alteración es más
frecuente en ¡os pacientes con diabetes tipo 1
recién diagnosticada, cuando aún existen
células ( visibles en la diabetes tipo 2, la
producción de la masa celular de los islotes puede ser
más sutil de forma que sólo se demuestre mediante
estudios morfométricos especiales.
La sustitución por amiloide de los islotes en la
diabetes tipo 2 aparece como un depósito de un material
amorfo, rozado, que comienza en el interior y alrededor de loe
capilares y entre las células. En estadios avanzados, la
sustitución de los Islotes puede ser prácticamente
total , también puede encontrarse fibrosis. Esta
alteración es más frecuente en los casos de
diabetes tipo 2 de larga evolución. Como ya se
señaló, está formado por fibrillas de
amilina procedentes de las células (Pueden encontrarse
lesiones similares en los ancianos no diabéticos en los
que aparentemente forman parte del proceso normal de
envejecimiento).
El aumento del número y tamaño de los
islotes es especialmente característico de los
recién nacidos no diabéticos hilos de madres
diabéticas. Es probable que la hiperplasia de los Islotes
del feto sea consecuencia de la hiperglucemia materna.
Arterosclerosis acelerada: la diabetes supone una
pesada cargo para el aparato vascular. La afectación se
extiende a los vasos de todos los calibres, desde la aorta a las
más pequeñas de los arteriolas yo los capilares. La
aorta y las arterias de tamaño grande y mediano sufren una
arterosclerosis grave acelerada. Esta aterosclerosis, salvo por
su mayor gravedad y comienzo a edades más tempranas, es
Indistinguible de la que afecta o los personas no
diabéticas.
La causa de muerte
más frecuente en la diabetes este infarto de miocardio,
causado por la ateroesclerosis de las arterias coronarlas. Es
significativo que su Incidencia sea casi igual en los mujeres y
en los varones diabéticos, en tanto que en las mujeres no
diabéticas en edad fértil el infarto de miocardio
es raro. La gangreno de las extremidades interiores, debida a la
enfermedad vascular avanzada, es unas 100 veces más
frecuente en los, diabéticos que en la población
general. También las grandes arterias renales desarrollan
aterosclerosis grave pero, como se comentará más
adelante, el efecto más nocivo de la diabetes en los
riñones tiene lugar en los glomérulos y la
microcirculatorios.
No se sabe con exactitud cuál es la patogenia de
lo aterosclerosis acelerada, lo más probable es que en
ello Intervengan varios factores. Entre la tercera parte y la
mitad de los pacientes muestran elevaciones de los lípidos en
la sangre, fenómeno que se sabe predispone a la
arterosclerosis; sin embargo, lo mayor predisposición a
esto enfermedad también afecta al resto de los
diabólicos. Las alteraciones cualitativas de las
lipoproteínas causadas por el exceso de glucosación
no enzimático podría afectar a su recambio y
depósito en los tejidos.
En la diabetes tipo 2. se describen niveles bojos de
lipoproteínas de alto densidad (HDL).
Como éstas son «moléculas protectoras frente
a la aterosclerosis ,este fenómeno podría
contribuir al desarrollo de la enfermedad. En las
diabéticos, la adherencia de las plaquetas a las paredes
de los vasos es mayor, posiblemente por aumento de la síntesis
del tromboxano A2 con reducción de la postrauma. Junto a
todos estos factores, la incidencia de hipertensión tiende
a ser más alta en los diabólicos que en la
población general, con el consiguiente aumento del riesgo
de desarrollo de aterosclerosis ligado a esta
s1tuaclón.
Esta lesión vascular asociada a la
hipertensión es más prevalente y más Intensa
en los diabéticos que en el resto de la población;
sin embargo. no es una alteración especifico de la
diabetes y puede encontrarse en ancianos no diabéticos sin
hipertensión. Consiste en un engrosamiento hialino y
amorfo de la pared de las arteriolas que provoca el
estrechamiento de su luz. Como
cabría esperar. en los diabólicos es proporcional
no sólo a la duración de la enfermedad sino
también a las cifras de tensión
arterial.
Microanglopatía diabética. Una de las
características morfológicas más constantes
de la diabetes es el engrosamiento difuso de las membranas
basales. Dicho engrosamiento es más evidente en loe
capilares de la piel, el
músculo esquelético, la retina, los
glomérulos renales y la médula renal, Sin embargo,
también puede apreciarse en estructuras no
vasculares, como los túbulos renales, la cápsula de
Bowman, los nervios periféricos y la placenta.
Con microscopia tanto electrónica como óptica,
se observa un notable engrosamiento de la lámina basal que
separa el parénquima o las células endoteliales del
tejido que los rodeo; este engrosamiento se debe a la
oposición de capas concéntricas de material
hialino, compuesto predominantemente por colágeno tipo IV.
Conviene seña-lar que, o pesar del aumento del grosor de
¡as membranas basales, los capilares diabético.
tienden a dejar salir mayor cantidad de proteínas
plasmáticas que los capilares normales. La
microangiopatía es la base de la nefropatía y de
algunas formas de neuropatía diabática.
En los ancianos no diabéticos puede encontrarse
una microangiopatía idéntica, pero es raro que
alcance la magnitud de la observada en los diabólicos de
larga evolución. Existe una clara relación entre la
microangiopatía y la hiperglucemia.
Los riñones constituyen la diana principal de las
alteraciones diabéticas. La insuficiencia renal es la
segunda causa de muerte en esta enfermedad, superada sólo
por el infarto de miocardio. Son tres las lesiones que pueden
encontrar: 1) lesiones glomerulares., 2) lesiones vasculares
renales, principalmente arteriosclerosis y 3) pielonefritis,
Incluida la papilitis necrotizante.
Las lesiones glomerulares más importantes son el
engrosamiento de la membrana basal capilar. La glomerulosclerosis
difusa y la glomerulosclerosis nodular. En engrosamiento de las
membranas basales de los capilares glomerulares afecta a toda su
longitud. Esta alteración puede detectarse con microscopio
electrónica algunos años después del
comienzo de la enfermedad, a veces sin alteraciones
identificables de lo función renal.
La glomerulosclerosis difusa consiste en un aumento de
la matriz laminar
mesangial del lobulillo mesangial y de forma constante al
engrosamiento de la membrana basal. Afecta a la mayoría de
los pacientes en las que la evolución de la enfermedad
supera los 10 años. Cuando la glomerulosclerosis es
importante, se manifiesta con una síndrome
nefrótico caracterizado por proteinuria, hipoalbuminemica
y edema.
La glomerulosclerosis nodular se refiere a una
lesión de los glomérulos caracterizada por
depósitos nodulares de una matriz laminar en el centro
mesangizal del lobulillo. Estos nódulos tienden a
desarrollarse en la periferia del glomérulo y, como se
depositan en el Interior del mesanglo desplazan los asas
capilares de los glomérulos a posiciones aún
más periféricas. Es frecuente que estas asas
capilares formen halos alrededor de los nódulos,
produciendo una imagen
característica que se denomina lesión de
Kimmelstiel-Wilson, como homenaje a los primeros autores que la
describieron. Habitualmente contiene células mesangloles
atrapadas. En los glomérulos no afectados por lo
glomerulosclerosis nodular se observo una glomerulosclerosis
difuso.
La glomerulosclerosis avanzado se asocio a isquemio
tubular y o fibrosis intersticial. Además, los pacientes
con glucosuria no controlado pueden reabsorber glucosa y
almacenarla en forma de glucógeno en el epitelio tubular.
Este fenómeno no afecto a lo función
tubular.
La glomerulosclerosis nodular se observa en alrededor
del 10 al 35% de los diabéticos y es una causa importante
de morbilidad y mortalidad. A diferencio de la forma difusa, que
también puede encontrarse en ancianos e hipertensos, la
forma nodular de la glomerulosclerosis significa, desde un punto
de visto práctico, que el enfermo es diabético.
Tanto lo forma nodular de la glomeruloesclerosis como la difusa
producen una Isquemio suficiente como para inducir la
aparición de finos cicatrices en los riñones,
haciendo que la superficie cortical adopte un patrón
granular.
La aterosclerosis y la arteriosclerosis renales forman
parte de la afectación general de los vasos
sanguíneos de los diabéticos. El
riñón es uno de los órganos en los que las
lesiones son más frecuentes y graves, pero en todo el
organismo se encuentran cambios similares de las arterias y
arteriolas. La arteriosclerosis hialina no afecta sólo a
las arteriolas aferentes, sino también a las eferentes. La
arteriosclerosis de los vasos eferentes es muy rara o inexistente
en las personas no diabéticas.
LA PILONEFRITIS:
Es la Inflamación aguda o crónica de los
riñones que suele iniciarse en el tejido intersticial,
para propagar después a los túbulos. Tanto las
formas agudas como las crónicas de esa enfermedad afectan
tanto a personas diabéticas como diabéticas, aunque
son más frecuentes en las primeras: además, una vez
desarrollada, la pielonefritis tiende o ser más grave en
las primeras. Existe un patrón especial de pielonefritis
aguda. La papilitis necrotizante (o necrosis papilar), que es
mucho más frecuente en los diabéticos que en el
resto de pacientes.
COMPLICACIONES
OCULARES DE LA DIABETES:
Las alteraciones visuales, a veces incluso la ceguera
total, son una de las consecuencias más temibles de la
diabetes de larga evolución. En la actualidad, esta
enfermedad ocupa el cuarto lugar entre las causas de ceguera
adquirida en Estados Unidos.
La afectación ocular puede adoptar la forma de
retinopatía, formación de cataratas o
glaucoma.
NEUROPATÍA
DIABÉTICA:
Ni el sistema nervioso
central periférico son respetados por la diabetes.. El
patrón más frecuente de afectación consiste
en una neuropatía periférica simétrica de
las extremidades inferiores, que afecta tanto a la función
motora como, especialmente, a la sensitiva. Manifestaciones
clínicas
Resulta difícil resumir con brevedad las diversas
presentaciones clínicas de la diabetes mellitus.
Aquí sólo se comentarán algunos de sus
patrones más característicos.
La diabetes tipo 1, que en la mayoría de los
pacientes se manifiesta alrededor de los 20 años, se
caracteriza por poliuria, polidipsia, polifagia y cetoacidosis,
todo ello consecuencia de las alteraciones metabólicas.
Como la insulina es una de las hormonas anabólicas
principales del organismo la pérdida de la función
insulínica afecta no sólo al metabolismo de la
glucosa, sino también al de las grasas y al de las
proteínas.
En este derrumbamiento metabólico interviene
también la secreción sin oposición de
hormonas de contrarregulación clucagón hormona de
crecimiento y adrenalina). La asimilación de la glucosa
por los tejidos muscular y adiposo sufre una neta
disminución o incluso queda abolida. No sólo se
interrumpe la formación de depósitos de
glucógeno en el hígado y en los músculos,
sino que la glucogenólisis agota las reservas existentes.
La consecuencia es una intensa hiperglucemia en ayunas con
glucosuría que, a su vez, induce una diuresis
osmótica que se manifiesta por poliuria, provocando una
intensa pérdida de agua y electrólitos.
La pérdida obligatoria de agua por
riñón, combinada con la hiperosmolaridad secundaria
a la hiperglucemia, tiende a producir una pérdida del agua
intrace1ular haciendo que intervengan los osmorreceptores de los
centros de la sed del encéfalo. Aparece así una sed
intensa (polidipsia). El déficit de insulina hace que el
anabolismo estimulado por ésta se transforme en un
catabolismo de las grasas y las proteínas. Se produce
proteólisis. y el hígado extrae los
aminoácidos gluconeogénicos, utilizándolos
para fabricar glucosa.
El catabolismo de las proteínas y las grasas
favorece la aparición de un balance energético
negativo que, a su vez, conduce a un aumento del apetito
(polifagia), lo que completa la tríada clásica de
la diabetes: poliuria, polidipsia y polifagia. A pesar del mayor
apetito, lo que prevalece son los efectos catabólicos, por
lo que el paciente pierde peso y presenta debilidad
muscular.
La combinación de polifagia y pérdida de
peso es paradójica y siempre debe despertar la sospecha de
diabetes. Los niveles plasmáticos de insulina son bajos o
nulos, mientras que los de glucagón están
aumentados.
La intolerancia a la glucosa es "de tipo inestable, de
manera que la glucemia es muy sensible a la insulina
exógena, a las desviaciones de la ingestión
dietética habitual, a la actividad física no habitual a
las infecciones y a cualquier otra forma de estrés.
Una ingestión insuficiente de líquidos o los
vómitos pueden
provocar rápidamente importantes trastornos del equilibrio
hidroelectrolítico.
Por tanto, estos pacientes son vulnerables, por una
parte, a los episodios de hipoglucemia (secundarios al
tratamiento con insulina) y por otra la cetoacidosis. Esta ultimo
complicación afecta casi exclusivamente a los
diabéticas tipo y su desarrollo se ve facilitado por la
conjunción de un grave déficit de insulina con un
ascenso absoluto o relativo del glucagón. El
déficit de insulina produce una degradación
excesiva de los depósitos de grasa, con el consiguiente
aumento de los niveles de ácidos grasos libres. La
oxidación de estos ácidos grasos libres en el
hígado, mediante la acetil CoA, produce cuerpos
cetónicos (ácido acetoacético y ácido
(-hidroxi-butírico).
El glucagón es la hormona que acelera esta
oxidación de los ácidos grasos. La velocidad a la
que se afrontan los cuerpos cetónicos puede superar el
ritmo al que son utilizados por los músculos y otros
tejidos, lo que causa celoneniía y cetonuria. Si la
deshidratación dificulta la eliminación urinaria de
las cetonas, se producirá un aumento de la
concentración de iones hidrógeno en el plasma con
la consiguiente acidosis metabólica general la
liberación de aminoácidos secundaria al catabolismo
proteico agrava el estado cetósico.
Los diabéticos son muy susceptibles a las
infecciones y. como el estrés que éstas producen
aumenta las necesidades de insulina, los episodios de
cetoacidosis diabética son frecuentes.
La diabetes mellitus tipo 2 puede manifestarse
también con poliuria y polidipsia pero, a diferencia de la
tipo 1, la edad de los pacientes suele ser más avanzada
(por encima de los 40 años) y a menudo son obesos. En
algunos casos, acuden al médico por sufrir debilidad o una
pérdida de peso inexplicadas. Sin embargo, lo más
frecuente es que el diagnóstico se haga tras un
análisis de sangre u orina realizado por otros motivos en
una persona
asintomática.
Aunque los pacientes con diabetes tipo 2 también
sufren alteraciones metabólicas, éstas son
más fáciles de controlar y menos graves. Cuando se
descompensan. Los enfermos desarrollan una coma hiperosmolar no
cetósico, un síndrome debido a una
deshidratación grave secundaria a una diuresis
hiperglucémica mantenida en una persona que no bebe
el agua
suficiente para compensar sus pérdidas
urinarias.
Lo más típico es que se trate de un
diabético anciano discapacitado por un accidente
cerebrovascular o una infección, que le impiden mantener
una ingestión hídrica adecuada. Además, la
ausencia de cetoacidosis y de sus síntomas (náusea,
vómitos. dificultades respiratorias) hace que el paciente
no busque atención médica en tanto no desarrolle
una deshidratación grave o entre en coma.
En ambas formas de diabetes de larga evolución,
las complicaciones de la arteriosclerosis, como el infarto de
miocardio, el accidente cerebro-vascular,
la gangrena de las piernas o la insuficiencia renal, son los
episodios; más peligrosos y frecuentes. Los
diabéticos sufren también mayor susceptibilidad a
las infecciones de la piel y a la tuberculosis, la
neumonía y la pielonefritis.
La probabilidad de que un paciente muera de su
enfermedad es mayor en la diabetes tipo 1 que en la de tipo 2.
Las causas de muerte son, por orden descendente de importancia,
el infarto de miocardio, la insuficiencia renal, la enfermedad
cerebro-vascular, la cardiopatía isquémica y las
infecciones seguidas de un gran número de tras
complicaciones más frecuentes en los diabéticos que
en los no diabéticos (p.ej. la gangrena de una
extremidad). Afortunadamente en la actualidad, la hipoglucemia y
la cetoacidosis rara vez constituyen la causa de muerte del
paciente.
Como ya se ha mencionado, esta enfermedad sigue siendo
una de las diez primeras causas de muerte en Estados
Unidos.
Se espera que el trasplante de islotes, aún en
fase experimental, o los progresos logrados a través de
los nuevos estudios moleculares permitan conseguir la
curación de la diabetes mellitus. Hasta que ese momento
llegue, la única esperanza de prevenir las complicaciones
mortales de la diabetes reside en el control estricto de la
glucemia.
La teoría del tratamiento de la mellitus es
administrar la suficiente insulina como para que el paciente
tenga un metabolismo de los carbohidratos, de las grasas y de las
proteínas tan próximo a la normalidad como sea
posible. Se dispone de varias formas de insulina. La insulina
"regular" tiene una duración da la acción de entre
3 y 8 horas, mientras que las restantes formas de insulina
(precipitadas con cinco con diversos derivados proteicos) se
absorben lentamente del lugar de inyección y por tanto sus
efectos pueden durar hasta 10 a 48 horas. Habitualmente, a un
paciente con diabetes grave se le administra una dosis
única de una de las insulinas de acción prolongada
por día para aumentar su metabolismo general de los
hidratos de carbono a lo largo del día. Después se
administran cantidades suplementarias de insulina regular a las
horas del día en que la glucemia tiende a elevarse
demasiado, como son las horas de las comidas. Por tanto, en cada
paciente se establece una pauta individualizada de
tratamiento.
En el pasado, la insulina utilizada para el tratamiento
se obtenía del páncreas de animales. Sin embargo,
recientemente se ha introducido la insulina humana producida por
tecnología
del ADN recombinante,
debido a que muchos pacientes presentan inmunidad y
sensibilización a la insulina de origen animal, lo que
limita su eficacia.
GLUCOSURIA: "glucosa en la
orina"
*Normalmente la glucosa que se filtra en el
riñón se reabsorbe a la sangre en su
totalidad.
*El riñón tienen un límite (umbral)
de reabsorción de glucosa.
*Si hay mucha glucosa en sangre, se rebasa el
límite de reabsorción y el excedente de glucosa
pasa a la orina originándose la condición de
glucosuria.
HIPERINSULINISMO
Aunque es mucho más raro que la diabetes, el
aumento de la producción de insulina, conocido como
hiperinsulinismo, también ocurre ocasionalmente. Esto
suele ser consecuencia de un adenoma de un islote de Langerhans.
Aproximadamente del 10 al 15 % de estos adenomas son malignos, y
a veces se diseminan por todo el cuerpo metástasis
procedentes de los islotes de Langerhans, lo que induce la
producción de ingentes cantidades de insulina tanto por el
tumor primario como por las metástasis. De hecho, para
evitar la hipoglucemia, en algunos de estos pacientes ha sido
necesario administrar más de 1000 gramos de glucosa cada
24 horas.
El diagnóstico de certeza de hiperinsulinismo se
hace determinando unos niveles altos de insulina por
radioinmunoanálisis, en especial cuando la insulina
permanece constantemente elevada durante todo el día sin
un incremento significativo con el aumento de la ingestión
de hidratos de carbono.
SHOCK INSULÍNICO E
HIPOGLUCEMIA:
Como se ha destacado anteriormente, el sistema nervioso
normalmente obtiene casi toda su energía del metabolismo
de la glucosa, y la insulina no es necesaria para esta
utilización de la glucosa. Sin embargo, si la insulina
hace que la glucemia descienda a valores bajos,
se deprime el metabolismo del sistema nervioso
central. En consecuencia, en los pacientes con hiperinsulinismo o
con diabéticos que se administran dosis excesivas de
insulina, puede producirse el síndrome conocido como shock
insulínico.
Cuando el nivel de glucemia desciende a un nivel de 50 a
70 mg/dl, el sistema nervioso habitualmente se vuelve bastante
excitable debido a que este grado de hipoglucemia sensibiliza la
actividad neuronal. A veces se producen diversas formas de
alucinaciones, pero con mayor frecuencia el paciente experimenta
simplemente un nerviosismo extremo, temblor generalizado, y rompe
a sudar. Cuando la glucemia desciende a 20 a 50 mg/dl, es
probable que se produzcan convulsiones clónicas y
pérdida de conciencia. Si el
nivel de glucosa continúa bajando, cesan las convulsiones
y sólo queda un estado de coma. De hecho, a veces es
difícil distinguir, simplemente por la observación clínica, entre un coma
diabético consecuencia de una acidosis por falta de
insulina y un coma hipoglucémico provocado por un exceso
insulina. El olor a acetona del aliento y la respiración rápida y profunda del
coma diabético no se producen en el coma
hiperglucémico.
El tratamiento adecuado de un paciente con shock
hipoglucémico o coma es la
administración intravenosa inmediata de grandes
cantidades de glucosa. Habitualmente esto saca al paciente de la
situación de shock en unos minutos. También la
administración de glucagón (o, de forma menos
eficaz, de adrenalina) puede causar glucogenólisis en el
hígado y aumenta de forma muy rápida el nivel
sanguíneo de glucosa.
Si el tratamiento no se realiza inmediatamente, es
frecuente la lesión permanente de las neuronas del sistema
nervioso central; esto ocurre especialmente en el
hiperinsulinismo prolongado causado por tumores
pancreáticos.
Hemos llegado a la parte final del trabajo y podemos
decir que la diabetes mellitus es un trastorno crónico del
metabolismo de los
carbohidratos, las grasas y las proteínas. Es un
trastorno heterogéneo primario del metabolismo de
carbohidratos que suele implicar deficiencia absoluta o relativa
de insulina, resistencia a la misma o ambas cosas.
Su característica distintiva es el defecto o el
déficit de la respuesta de secreción de insulina,
con alteración del uso de los carbohidratos (glucosa) y la
consiguiente hiperglucemia.
Tienes 4 signos cardinales que son muy importantes en el
desarrollo de la a)poliuria, b)polidipsia, c) polifagia, d)
pérdida de peso.
La diabetes también podemos encontrarlas en
perros y gatos pero es difícil detectarla a
tiempo.
Los síntomas: hay pronto hiperglucemia y
glucosuria, la tolerancia para el azúcar disminuye,
pérdida de glucosa por los riñones.
En perros y gatos, el trastorno más frecuente del
páncreas endocrino es la diabetes mellitus, que es el
resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina
debida a secreción deficiente de ésta por parte de
las células (. La incidencia es similar en perros y gatos;
la frecuencia varía de uno en 100 a uno en
500.
Esperamos que el trabajo halla sido del agrado del que
lo ha leído; ya que nos hemos esforzado en brindarles la
mejor información.
1.- González-Campo de Cos
Manual de Bioquímica
Editorial: Nacional: México
1989:42
2.- Guyton-Hall.
Fisiología médica.
Editorial: Mc. Graw-Hill Interamericana
1997: 736
3.- Murray Robert-Mayes Peter-Granner
Bioquímica de Harper
Editorial: El manual moderno:
México
1997-968
4.- Patología estructural y funcional.
Cotran – Kumar – Collins
Editorial:. Mc. Graw-Hill Interamericana.
Sexta edición
5.- Patología sistemática
Veterinaria.
Trigo Tavera, Fcoj.
Ed. Mc. Graw-Hill Interamericana
6.- http//www.visiónveterinaria.com/diabetes
mellitus
ERIKA GERALDINE ZARATE TINOCO
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